logo

Le Service Familial de Charleroi

Demande aide-ménager(e) social(e)

Vous êtes :*
à l'origine de la demande pour une personne susceptible de recevoir une aide sociale.
la personne qui sollicite directement une aide sociale.
Votre email *
Titre*
Monsieur
Madame
Nom
Prénom *
GSM/Tél *04XX XX XX XX
+32
Recherche
    Quel est votre lien avec la personne ?*
    Famille
    Proche de la personne
    Voisin(e)
    Bénéficiaire (vous) au SFC
    Médecin traitant
    Infirmier(ère) à domicile
    Hôpital
    ONE
    Maison de repos
    Mutuelle
    CPAS
    AViQ
    Service social
    Centre de coordination
    Administration de biens
    SAJ/SPJ
    Autres
    Nature du lien ?
    La personne est au courant de la démarche ?*
    Oui
    Non
    Important ! *

    En cochant cette case, vous avez la responsabilité de nous avoir transmis des informations personnelles sur le(la) supposé(e) bénéficiaire.

    Informations du bénéficiaire

    Nom (bénéficiaire)  *
    Prénom (bénéficiaire)  *
    Province *
    Hainaut *Tapotez directement les 4 chiffres
    Namur *Tapotez directement les 4 chiffres
    Liège *Tapotez directement les 4 chiffres
    Bruxelles *Tapotez directement les 4 chiffres
    Brabant Wallon *Tapotez directement les 4 chiffres
    Brabant Flamand *Tapotez directement les 4 chiffres
    Luxembourg *Tapotez directement les 4 chiffres
    Adresse *Plus facile pour mieux vous situer
    Numéro *
    Boite
    Bénéficiaire auparavant ? *
    Son adresse e-mail ?
    Mutuelle
    Indiquez

    Type de prestation

    Nbr de personnes dans le ménage ? *
    Services*
    Entretien du logement
    Repassage du linge
    Lessive des linges
    Veiller au tri de déchets
    Refection (change) du lit
    Demande imprécise
    Intervalles
    Journée
    Soirée
    Week-end
    Délai pour cette demande*
    Urgent !
    Raisonnable
    Motivation
    RGPD *

    J'ai lu et j'approuve les engagements du Service Familial de Charleroi pour le Respect et protection de la vie privée.

    Le Service Familial de Charleroi
    Rue de la Cimenterie, 38 - 6010 Couillet
    Tél : 071 47 58 78 - accueil@serfam.be

    Centre de formation des métiers de l'aide à domicile
    Rue de la Cimenterie, 38/2 - 6010 Couillet
    Tél : 071 36 24 40 - c.boulanger@serfam.be